信 用 卡 付 款 訂 購 單
消費日期: |
西元:_____ 年____ 月____ 日ヾ會員編號:□□□□□□□□ |
姓名: |
□ 男ヾ□ 女 |
身分證字號: |
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聯絡電話: |
日:(ヾヾ)ヾヾヾヾヾヾヾヾヾ傳真:(ヾヾ) |
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□ヾ聯合信用卡ヾヾヾヾ □ヾ VISA CARD □ヾ MASTER CARDヾヾ □ヾ JBC CARD |
信用卡號: | □□□□ヾ□□□□ヾ□□□□ヾ□□□□ |
有效期限: |
西元:______ / ______ 止 |
持卡人簽名: |
(請親自簽名與信用卡簽名相同字樣) |
消費名稱: | |
消費金額: |
新台幣:____ 拾 ____ 萬 ____ 千 ____ 百 ____ 拾 ____ 元整 |
授權號碼: |
(免填) |
發票資料: |
發票抬頭: |
統一編號: | |
發票地址: |
請列印後,詳細填妥本訂購單,傳真至(02)2911-0542 即可。